terça-feira, 20 de outubro de 2009

FISIOTERAPIA NO PÓS – CIRÚRGICO DAS LESÕES NO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR.

A consideração mais importante a ser feita na reabilitação no período pós-operatório, refere a qualidade do enxerto realizado no processo cirúrgico, ou seja, a força inicial do enxerto e como este se recupera e amadurece. Estudos demonstram, que a força tensil do tendão patelar e de aproximadamente 107% da força do LCA, e que isso é bastante considerável se pensarmos a resistência do enxerto. O estresse sobre o enxerto deve ser minimizado durante o período de necrose do mesmo(6 semanas), de revascularização (8 a 16 semanas) e de remodelação(16 semanas). Presume-se que a qualidade do enxerto e a técnica de reconstrução cirúrgica tenham sido eficazes, e portanto a reabilitação pode ser agressiva logo no início do processo, este programa agressivo minimiza as complicações e maximiza a restauração da função.
O objetivo principal inicialmente, é o controle do edema, através da crioterapia (gelo), pode-se utilizar também a compressão através de bandagens elásticas e TENS para controle da dor. Ultra-som no modo pulsátil, como regenerador tissular realizando micromassagem celular.
O ateleta/desportista, receberá uma órtese chamada de BRACE. Esta estará sempre travada:
• Em extensão total;
• Ou entre 0 e 90º de arco de movimento passivo;
• Entre 40º a 90º de arco de movimento ativo, durante as duas primeiras semanas;
• A órtese será utilizada por 4 a 6 semanas ou até que a flexão de joelho supere o limite;
• A órtese pode ser retirada para os exercícios de reabilitação e para higiene pessoal;
• Alguns autores destacam, a importância de se usar uma órtese funcional, para proteção ao longo do processo de reabilitação. Muito embora, esta não é consenso entre os médicos. Acredito que esta decisão vá depender de cada caso e sua evolução, tipo de enxerto utilizado, etc.
Em se tratando de sustentação de peso, o atleta/desportista deverá usar muletas para descarga de peso em 50% do peso corporal, progredindo para sustentação total de peso, conforme a tolerância. Entre 2 a 6 semanas, as muletas podem ser deixadas de lado se: o edema o for reduzido e quando houver força suficiente do quadríceps para sustentar a marcha. .
A partir daí vamos enfatizar o tratamento, observando os seguintes aspectos.
• A extensão ativa do joelho deve ser limitada entre 60º e 90º, para minimizar a translação tibial.
• Flexão de joelho em 90º até o final da 2ª semana, com a flexão total de joelho(135º) sendo estabelecida entre 5 e 6 semanas.
• Assim que o joelho atingir 100º a 110º de flexão de joelho, poderemos iniciar a bicicleta ergométrica.
• A partir da 2ª semana, realizar técnicas de mobilização patelar, para evitar restrição ao movimento de flexo-extensão do joelho.
• Exercícios de flexão do quadril com o joelho estendido.
• Exercícios resistidos de carga e intensidade progressiva para músculos posteriores da coxa(IQT), dos adutores, abdutores e panturrilha.
• Assim que a flexão do joelho atingir os 90º (1 a 2 semanas), iniciar mini-agachamento em cadeia cinética fechada de 40º a 90º de flexão de joelho.
• Leg press e deslizamentos na parede na posição de pé;
• Evitar exercícios em cadeia cinética aberta (extensora) nas primeiras semanas de reabilitação, considera-se que entre a 8 e 14 semana, o enxerto está em seu ponto mais vulnerável, período de revascularização;
• Exercícios isocinéticos podem ser incorporados ao programa em aproximadamente, 4 meses;
• Técnicas de FNP, são importantes, desde que incluam apenas a contração ativa, por meio do padrão de movimento funcional. Os padrões resistridos de FNP devem ser utilizados após aproximadamente 5 meses.
PROPRIOCEPÇÃO E TREINAMENTO FUNCIONAL
• Exercícios no giroplano, com o paciente sentado, devem ser incluídos no início do processo de recuperação, juntamente com a descarga de peso e quando iniciarem os exercícios em cadeia cinética fechada;
• Em 6 semanas podemos utilizar o giroplano na posição de pé, juntamente com os deslocamentos laterais;
• Pode-se utilizar balancinho após este período também;
• O treinamento funcional deve incorporar, sempre progressivamente, as situações dinâmicas que ocorrem na corrida: estresses, forças de tensão, saltos, mudanças de direção e etc.
• Exercícios de saltos unilaterais e bilaterais;
• Corridas de ida e volta;
• Saltos verticais;
• Pular corda;
• Atividades de co-contração;
• Estas atividades devem ser iniciadas aproximadamente em 4 meses, considerando um programa tradicional. Em se tratando de protocolo acelerado (deve ser usado com cautela, respeitando as fases da lesão e a individualidade biológica) este tempo é de 5 a 6 semanas.
QUANDO O ATLETA/DESPORTISTA DEVE RETORNAR ÀS ATIVIDADES.
Deve-se observar:
1. Não poderá haver nenhuma efusão articular;
2. Arco de movimento total
3. Força de quadríceps e de Isquiotibiais sendo de 85% a 100% da perna não envolvida;
4. Teste positivo para estabilidade do ligamento;
5. Progressão satisfatória da caminhada para a corrida;
6. Bom desempenho nos testes funcionais(saltos, corridas, agilidade, etc)
Considerando o tempo total de recuperação até o retorno, vemos que num protocolo tradicional, dependendo da qualidade do enxerto, processo cirúrgico, tipo da lesão, condição do atleta/desportista etc, este pode variar de 6 a 12 meses. Enquanto em um protocolo acelerado, este tempo, considerando as intervenientes mencionadas anteriormente é de 4 a 6 meses. De modo geral observando atletas lesionados, percebo que este tempo aproximadamente fica em torno de 6 meses a 9 meses, para o retorno integral.
Veja cirurgia do processo de reconstrução do LCA pelo enxerto do semitendíneo e grácil
video

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